1. 서론
갑상선 기능 항진증은 갑상선에서 분비되는 호르몬(T3 및 T4)이 과잉으로 분비되는 증상으로서 일명 갑상선 중독증, 그레이브스병, 바세도우병이라고도 한다. 또한 갑상선 기능 항진증이 심하여 사망에 이를때를 갑상선 기능 항진증의 발작 또는 급성발작이라 부른다. 갑상선 기능 항진증은 비교적 흔한 내분비 질환으로서 모든 연령층에도 발현될수 있지만 특히 20-40세에서 많이 발생된다. 갑상선 기능 항진증과 갑상선 중독증이라는 용어는 일반적으로 과량의 갑상선 호르몬에 조직이 노출됨으로써 생리적 및 생화학적 장애를 초래하는 것을 의미하는 것으로 이것은 갑상선의 미만성 증식과 관련하여 가장 흔히 발생하고 특히 독특한 안구이상을 수반하므로 보통 안구돌출성 갑상선종을 그레이브스병으로 표현하고 있다.
소아에 있어서의 갑상선 질환은 소아 내분비 질환중 가장 많이 발생하여 약 1/3을 차지한다. 소아기에는 성인에비해 갑상선 기능 항진증보다 기능 저하증이 훨씬 많다. (약 1:5) 한편, 갑상선 기능 항진증은 발생률이 성인에 비해 소아에서는 적어서 전 항진증 환자의 5%정도가 된다. 그리고 소아의 경우 2/3에서 10-15세의 사춘기에 발병한다. 여아가 남아보다 6-8배 많다.
갑상선 기능 항진증을 불러오는 가장 큰 원인은 그레이브스씨 병이다. 그레이브스씨 병은 어린이의 0.02%에서 나타나는 경향이 있다. 발병율이 최고인 시점은 11-15세이며, 여아가 남아에 비해 이환율이 5배가 된다. 그레이브스씨병은 가족력이 있으며 자가면역 질환이다.
또다른 갑상선 기능 항진증이 소아에서 나타나는 양태 중에는 신생아 갑상선 항진증(Neonatal hyperthyroidism)이 있다. 이 병의 발병시기는 출생전이며, 출생시에는 이미 발현되어 있다. 대개 출생후 몇일간은 알아채지 못하기도 하고 때때로는 발현이 몇주간 늦추어지는 경우도 있다. 이 아이들의 어머니 역시 그레이브스씨병을 가지고 있다. 하지만 드물게는 갑상선 기능저하증이나 림프성 갑상선염을 앓았던 병력의 어머니에게서 나타나기도 한다. 이 상태는 모체의 TRSAb가 태반을 통해 교환되어 나타나게 된다. 하지만 임상적인 발현은 TRBAb와 항갑상선제제에 의해 영향을 받게 된다. TRSAb의 높은 수치는 고전적인 신생아 갑상선 항진증을 일으키는 원인이나 모체의 항갑상선제제의 복용으로 인해 3-4일 정도 증상의 발현이 늦추어지는 경우도 존재한다. 만약 TRBAb가 존재한다면, 몇주간은 증상의 발현이 늦추어질수도 있다.
신생아 갑상선 항진증은 그레이브스씨 병이 있는 어머니를 가진 신생아의 2%에서만 나타나는 빈도가 낮은 질환이다. 모체의 TRSAb 수치는 신생아 갑상선 항진증을 예견할수 있는 기준중 하나이다. 태아의 빈맥 및 갑상선종 역시 그러한 기준이 된다. 여타 연령에서의 그레이브스씨병과는 다르게, 신생아 갑상선 기능 항진증은 남자에 더 많은 특징이 있다. 증상은 대개 6-12주 사이에 소실되나, 더 길게 가는 경우도 있는데 이는 TRSAb의 양에 달려있다. 가벼운 정도의 무증상성 고티록신혈증(hyperthyroxinemia) 역시 동반될수 있으며 드물게는 수년간 갑상선 항진증이 지속되는 경우가 존재한다. 이 질환은 가족력이 뚜렷한 질환이며, 이 질환을 앓는 아이들에서 모체에서 받은 TRSAb와 자기면역질환으로서의 그레이브스씨병의 양상은 혼합되어 나타난다.
이러한 갑상선 기능 항진증을 불러일으키는 원인질환에는 다음과 같은것들이 있다.
그레이브스 병(Graves' disease)
갑상선종
플러머스 병(Plummers' disease)
아급성 갑상선염
무증상성 갑상선염
(갑상선 기능 항진증은 이들 질환의 결과로서 나타나는 것으로 인식되어야 하며 혼동되기 쉬운 개념을 정리하면 다음과 같다.
갑상선 기능항진증 : 갑상선에서 갑상선 호르몬이 과다하게 생성 분비되어 말초조직의 대사가 항진된 상태를 말한다.
갑상선 중독증 : 말초 혈액 및 조직내에 과다한 갑상선 호르몬의 작용으로 인한 임상상태를 의미하며 갑상선 기능 항진증을 동반하거나 혹은 갑산선의 기능과는 무관하게 나타날 수 있다.
그레이브스병 : 갑상선 기능 항진증의 대표적인 원인 질환으로 미만성 갑상선종, 안구돌출증, 점액수종 등을 동반하는 질환으로 자가면역질환이다.
갑상선 발증 : 갑상선 기능 항진증의 임상증상이 매우 심해진 상태로 고열과 중추신경계, 심맥관계, 위장관의 증상이 심하게 나타난다.)
2. 병인 및 병리
한의학적으로 갑상선 기능 항진증은 癭瘤, 癭, 免眼, 驚悸, 怔忡, 消渴 등의 범주에 속한다고 볼수 있다.
한의학적인 병인으로서는 陰虛火旺, 虛火內動이 주가 된다. 주로 本虛表實로 볼수 있고 陰虛가 本이되고 火旺이 表가 된다. 대개 火가 陰을 손상하거나 선천적인 陰虛, 久病등으로 나타난다.
한의학적으로 본 갑상선 항진증의 병리는 心, 肝, 腎은 병리와 생리에 있어 서로 영향을 주는데, 이중 腎水가 부족해지면 心火를 제어하거나 肝木을 도와주지 못하므로 心, 肝, 腎의 陰液이 모두 虛하게 되어 三臟이 서로 해를 입어서 병세가 가중되게 된다. 그런데, 任脈은 肝에 속하고 생리적으로 여성은 수유 등이 모두 疏泄과 밀접한 관계가 있으므로 만약 간의 陰血이 부족하면 肝鬱化火하게 되어 陰血의 손상이 더 심해진다.
이 질환의 변증은 肝氣鬱滯, 肝陽上抗, 肝腎虧損, 心陰不足, 心腎不交, 腎水不足, 氣血鬱滯, 濕痰鬱結로 분류할수 있다.
양방적으로는 앞서 서론에서 말한바와 같이, 갑상선 호르몬이 과다하게 분비되는 상태 자체가 갑상선 기능 항진 상태이며, 이를 유발하는 질환역시 앞에서 설명한바 있다. 이들 질환이 갑상선 기능 항진을 일으키는 기전은 다양하지만, 기본적으로는 HLA-DR, CTLA-4와 같은 유전적 인자 및 환경적 인자(스트레스 등)가 영향을 준다. 그레이브스 병으로 인한 갑상선 기능 항진증은 갑상선, 골수, 림프선에서 합성되는 TSI(갑상선 자극 면역 글로불린)에 의해 발생한다. 자가면역성 갑상선 기능 저하증은 15%가 그레이브스씨병으로 진행한다. 한편, 자가면역질환으로서 갑상선 기능 항진증에서의 증상은 사이토카인으로 인한 것이다. 안구나 피부 등에서 나타나는 증상은 사이토카인이 그 부위의 면역반응을 유발하기 때문이다.
그 외에 파괴성 갑상선 중독증으로 인해 급격한 갑상선 호르몬의 방출로 갑상선 기능 항진증이 일어날 수 있으나 짧은기간 나타난후 소멸하고 때로는 갑상선종, 갑상선암에 의해 항진증이 나타나기도 한다. 요오드 섭취가 갑자기 과도해진 경우 나타나는 경우도 있으며 드물게는 뇌하수체선종으로 인한 경우도 있다.
3. 증상 및 진단
일반적으로는 증상이 확연하기 때문에, 쉽게 진단 가능하며 가족력과 연관성이 깊으므로 가족력을 확인하는 것은 진단에 도움이 된다.
대표적인 증상은 다음과 같다.
불안, 과민
심계항진, 빈맥
열불내성, 발한증가
진전
체중감소 혹은 증가
미각변화
설사 및 다뇨
하지부종
갑작스러운 마비
호흡곤란
월경장애(월경량 감소)
불임
정신장애
수면장애(불면증을 포함해서)
시각의 변화, 광과민성, 복시 등
피로 및 근육연약
갑상선 종대
(단, 이 증상들이 모두 다 나타나는 것은 아니다.)
진단은 병력 청취 및 이학적 검사를 통해 이루어진다. 진단시 반드시 고려해야 할 사항들은 다음과 같다.
체중과 혈압
맥박과 심박
갑상선의 촉진과 청진(크기 및 결절유무, 혈관분포를 살피기 위해)
신경근검사
안구검사(안구병증의 확인)
피부검사
심혈관계검사
림프검사(림프절 및 비장)
갑상선 기능 항진증 환자의 비특이적인 증상은 다음과 같다.
피로, 수분저류로 인한 체중증가, 마른 피부 및 한불내인, 황색 피부, 거친 모발 혹은 모발의 탈락, 쉰 목소리, 갑상선종, 반사둔화, 운동실조, 변비, 기억력 결함, 감소된 집중력, 우울, 비정규적인 혹은 대량의 생리, 불임, 근육통, 고지혈증, 저체온증 등.
갑상선 기능 저하증은 Euthyroid Sick Syndrome, 우울, 불임, 당뇨와 연관되어 있다.
이러한 갑상선 기능 저하증의 임상증세는 다양한데, 소아에 있어서는 성인과 같이 심하지는 않고 서서히 발병하는데 증세의 시작에서 진단까지의 기간은 보통 6-12개월이다.
소아에서 가장 흔한 초기증상으로 행동과다, 정서적 불안정 등이 있다. 심계항진, 허약, 진전, 더위를 못참는것 등의 주관적인 증상이 있는데, 어린 소아에서는 증상을 호소하는 일이 드물때도 있다.
빈맥이 있고 수축기 혈압이 상승하여 맥압이 증가하고 얼굴이 붉어지고 피부 특히 손바닥이 따뜻하고 땀이 나서 습하다. 손가락을 펴고 손을 뻗칠때 손을 가능게 떨기도 한다. 갑상선이 전체적 그리고 대칭적으로 커지고 단단하다. 갑상선 부위에서 잡음을 들을수 있다. 안구돌출이 나타나는데, 양측성이나 일측성일때도 있다. 소아에서는 안구돌출의 정도가 심하지 않다. 성장속도가 비교적 빨라 키가 크기도 한다. 식욕은 좋으나 체중은 오히려 약간 감소하는 경우도 있다. 갑상선 발증은 성인의 경우보다 드물다. 갑자기 고열이 나고 심한 빈맥, 구토, 설사, 불안정, 허탈, 혼수에 빠져서 간혹 사망하는수도 있다.
혈액검사상 혈청의 T4수치는 매우 상승되어 있으며, TSH수치는 낮아져있다. 골연령이 증가하여 전두부가 삼각형 모양으로 돌출되어 있으며, 특히 갑상선 기능 항진증의 관리를 오래 받은 아이의 경우에 두개골융합은 흔하게 나타난다.
4. 감별진단
그레이브스씨병의 진단은 안구의 이상증세로 이루어지나, 어린 나이의 사람에서는 좀더 진단하기 어려우며, 심계항진이나 빈맥, 체중감소 등만을 호소하는 경우가 많다.(감정의 둔화 등) 어떠한 환자의 경우 정상크기의 갑상선을 가진 경우가 있으나, T4 및 T3 수치는 대개 증가되어 있으며 T3만 증가되어 있는 경우도 많다. (T3 중독증)
그레이브스씨병에 있어서 TSH수치는 항상 낮아져 있다. 중독성 선종은 낮은 TSH수치를 동반한다. 갑상선 촬영을 통해 기능을 하는 결절과 갑상선 결절외조직의 억제를 확인할수 있다. 독성 다결절 갑상선종은 이 중독성 결절과 유사한 소견을 보인다. 그러나, 갑상선은 커져있고 여러개의 결절로 구성되어 있다.
촬영상 낮은 방사성 요오드의 흡수 소견은 아급성 갑상선염, 무증상선 갑상선염, 요오드매개성 갑상선기능항진증, 인위적인 티록신투여에 의한 갑상선 기능 항진증에 공통적으로 나타난다.
아급성 갑상선염은 대가 고통스럽고 참을만한 발열을 동반한다. 갑상선염에 의한 갑상선기능항진증은 염증에 의해 갑상선에 저장된 호르몬이 분비되기 때문이다.
무증상성 갑상선염은 통증을 동반하지 않는데, 대개 자가면역질환으로 생각된다. 기전은 아급성 갑상선염과 유사하고 주로 산후에 나타난다.
요오드 매개성 갑상선기능항진증은 노년층에 많은데, 약물이나 영양제, 주사 등을 통해 흡수된 요오드의 양이 과도하여 발생한 것이다.
인위적인 갑상선 기능 항진증은 위와 유사한 상황인데, 매우 낮은 thyroglobulin 수치를 통해 확인할수 있다. (갑상선염의 경우 thyroglobulin 수치가 매우 높다.)
T4, T3수치가 높다거나 TSH수치가 낮은것만 가지고는 갑상선 기능 항진증과 직접적으로 연관시킬수 없다. 에스트로겐 복용이나 임신은 T4, T3수준을 상승시킨다. Euthyroid hyperthyroxinemia로 인해 알부민과 같은 단백질과 이상 결합(돌연변이)이 발생하는 경우가 있다. 유사한 경우로 갑상선 호르몬 저항상태는 갑상선기능항진증 없이도 T4수치를 상승시킬수 있다. 또한 뇌하수체 기능 이상도 갑상선 기능 항진증 없는 TSH수치 저하를 불러일으킨다.
5. 검사법
이러한 다양한 가능성이 존재하지만, 갑상선 기능 항진증을 확실히 진단하기 위해서는 혈액검사가 필요하다. 이를 위한 TSH 분석(면역방사계수측정법)은 그 민감도가 0.02 혹은 그 이하여야 한다. 무엇에 의한 갑상선 기능 항진증이건 모든 갑상선 기능 항진증의 결과는 TSH의 낮은 수치이다. 이 TSH 분석은 갑상선기능항진증의 선별검사이다. 갑상선기능이 불안정한 환자들의 경우 T4수치를 측정하는것이 TSH를 측정하는 것 보다 더 정확하다. 갑상선 기능 항진증 혹은 기능 저하증을 앓고 있는 환자의 경우 매 1년간 TSH 및 T4수치를 측정하는 것이 갑상선 기능을 안정시키는데 필요하다.
6. 치료
양방적인 치료로는 수술, 항갑상선제제, 방사성요오드제제의 세 방법이 존재한다. 많은 소아과 내분비내과 전문의들은 항갑상선제제의 투여를 추천한다.
이에 사용되는 약물로는 propranolol, PTU, Lugol solution등이 있다.
한의학적인 치료로는 각 변증에 따라 처방을 사용한다.
간기울결 : 가미소요산
간양상항 : 사간탕
간신휴손 : 사륙탕
심음부족 : 청심연자음
심신불교 : 자음강화탕
신수부족 : 육미지황탕
기혈울체 : 육울탕
습담울결 : 곤담환
통치방 : 육미지항환 당귀용회환, 단치소요산, 십육미유기음, 용담사간탕
+ 석결명산, 영양각탕
그 외에 실험 등을 통해 유용하다고 보고된 처방들은 다음과 같다.
청간노회환
해조옥호탕
소음인 보중익기탕
십전대보탕
소양인 형방지황탕
십이미지황탕
<참고문헌>
갑상선기능항진증 환자 1례에 관한 증례보고
갑상선기능항진증(甲狀腺機能亢進症) 환자(患者) 치험(治驗) 1례(例)
동의소아과학
동의신계학
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE
FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF
HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM
ENDOCRINE PRACTICE Vol 8 No. 6 November/December 2002
Harrison's Principles of Internal Medicine, 16/e
Textbook of Pediatrics(17e)
[출처] 갑상선 기능 항진증|작성자 시체지기
